病史

(资料图片)

老年男性，重度吸烟史。体检发现右上肺胸膜下斑片影来诊，无既往片对比。

CT图像

CT可见右上肺胸膜下斑片结节约12mm，不规则型，有毛刺，基地部似紧贴胸膜6。

偶然发现的实性结节，需要考虑影像和临床特征两个危险因素。

纵隔窗显示，结节基地部还有钙化，有钙化的结节，特别是中央型钙化，应考虑良性可能。

但是影像上有毛刺是一个恶性特征，其他恶性征象不多。所以本例单从CT上，属于疑难结节，单从CT影像上可能无法确诊良恶性。

而对于本患者来说，临床特征更加重要。重度吸烟、重度肺气肿、男性，这样的人群，出现任何实性形态不规则的肺部结节，都应该考虑恶性。

患者后于外院行PET/CT，发现右上肺斑片结节代谢增高，于是继续于我院胸外科进行手术切除。

治疗经过

术中发现比较遗憾，患者已经出现了胸膜广泛转移。楔形切除结节，选择性切除胸壁结节送冰冻，均报告腺癌，那么患者已经属于胸膜广泛转移，属于IV期。

最终病理为腺癌，腺泡型和乳头型为主，微乳头10%。不出意外，吸烟者没有检测出EGFR突变，也无KRAS突变。PDL1表达：0%

最终分期为IV期，术后给予化疗联合免疫治疗。

经验总结

本例的经验在于实性结节的风险评估，需要同时考虑CT和临床特征。

1）肺气肿患者，恶性结节形态可以非常不典型，任何肺气肿患者新出现的实性结节，都应考虑不除外恶性。本例虽然有钙化和宽基底两个良性特征，但最终证实仍为恶性。

2）钙化是个很大的混淆因素，小结节伴有钙化，个别例子仍然有恶性可能。

3）实性结节，位于上叶是个危险因素。特别是能形态上能除外结核的患者。

4）胸膜结节转移很多CT不可见，本例CT上就没有显示胸膜结节，需要重视贴胸膜的实性结节的转移风险。

5）对于肺气肿患者来说，每年一次的体检CT非常重要（甚至可以半年一次低剂量CT)，有前片对比会大大降低诊断难度。随访中有增大的结节，需要非常警惕。